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TELEFONES

(11) 98358-6222
(62) 93300-0271
(62) 98416-2933
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Nome Completo do segurado

Data de Nascimento

Profissão

Endereço Completo

CEP

Celular

E-mail

CPF ou CNPJ

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Veículo ( Como descrito no CRLV

Fabricante

Ano de Fabricação

Ano do Modelo

Placa

Chassi

Renavan

Cor

CEP onde o veículo circula mais de 85% da semana

Data de nascimento do PRINCIPAL CONDUTOR

Nome do Principal condutor

CPF do principal condutor

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

Estado Civil do PRINCIPAL CONDUTOR

Relação do PRINCIPAL CONDUTOR com o segurado ( Pai, mãe, filho, cônjuge,outros)

PRINCIPAL CONDUTOR reside em:

Residem com o PRINCIPAL CONDUTOR Pessoas entre 18 e 25 anos Não
Sim ambos os sexos e dirigem o veículo
Sim Masculino e dirige o veículo
Sim Feminino e dirige o veículo
Sim ambos sexos e NÃO dirigem o veículo
Sim Masculino e NÃO dirige o veículo
Sim Feminino e NÃO dirige o veículo

Profissão do PRINCIPAL CONDUTOR

CEP de pernoite do veículo

Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na residência

Garagem ou estacionamento fechado para o veículo no trabalho Sim
Não
Não trabalha ou não utiliza o veículo

Garagem ou estacionamento fechado para o veículo na faculdade, colégio ou cursos Sim
Não
Não estuda ou não utiliza o veículo

PRINCIPAL CONDUTOR utiliza o veículo para visitar clientes ou fornecedores

Possui anti furto? Qual

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